Eine bessere medizinische Versorgung auf See dank Telemedizin

Dr. Jens Tülsner im Interview

Dr. med. Jens Tülsner, Geschäftsführer der Marine Medical Solutions GmbH, ist Facharzt für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin. Dr. Tülsner verfügt über langjährige Erfahrung in der Entwicklung und dem Management medizinischer Einrichtungen auf See. Er war Medical Director bei AIDA Cruises und zuletzt Vice President Medical & Public Health bei Carnival Maritime (Costa, AIDA, Costa Asia). Zuvor verantwortete er als Chefarzt die Abteilung für Notfall- und Intensivmedizin an den Ruppiner Kliniken. Hier übernahm er u. a. den Aufbau der Zentralen Notaufnahme.

Während seiner Zeit bei AIDA Cruises und Carnival Maritime erkannte Dr. Tülsner den Bedarf, die medizinische Versorgung auf See zu verbessern. Somit gründete er im Jahr 2017 die Marine Medical Solutions GmbH. Sein erklärtes Ziel: die medizinische Versorgung durch Know-how, Engagement und digitale Tools zu optimieren, an landseitige Standards anzugleichen und zugleich die Kosten für die medizinische Versorgung auf See einzudämmen. Das inzwischen achtköpfige Team der Marine Medical Solutions unterstützt und berät Reedereien der Handelsschifffahrt und Kreuzfahrt, die Eigner von Yachten, flaggenstaatliche Behörden und auch Offshore-Plattformen zur Gesundheitsfürsorge auf See.

Herr Dr. Tülsner, inwieweit ist die medizinische Versorgung an Land und auf See vergleichbar?

Dr. Jens Tülsner: Die medizinische Versorgung auf See ist mit den landseitigen Standards nicht vergleichbar: Zum einen ist ein Schiff auf See oder eine Offshore-Plattform zumeist weit entfernt von medizinischer Infrastruktur, sodass die erforderlichen intellektuellen, personellen und diagnostischen Ressourcen limitiert und selten zeitnah verfügbar sind. Selbst auf einem großen Kreuzfahrtschiff mit bis zu 10.000 Menschen an Bord ist nur ein medizinisches Team mit zwei oder drei Ärzten und vier oder fünf Pflegefachkräften oder Medizinischen Fachangestellten verfügbar. An Land hingegen können für die medizinische Versorgung jederzeit auf Ressourcen wie andere Arztpraxen, den Rettungsdienst, Krankenhäuser und im Notfall selbst das Militär zurückgegriffen werden.

Die medizinische Ausstattung der Schiffe ist limitiert. Zwar erfolgt diese nach den Vorgaben der International Maritime Organisation, des Reeders und des Flaggenstaates, jedoch versuchen alle Akteure, dies so minimalistisch wie möglich zu gestalten. Schließlich muss jeder, der zur See fahren will, körperlich und geistig fit sein und dies mit einem Seediensttauglichkeitszeugnis bestätigen. Auf diese Weise werden etwaige Gesundheitsrisiken an Bord zwar reduziert, doch wenn etwas an Bord passiert, führt dies zu einer großen Verunsicherung und zu einer eklatanten Änderung des Arbeitsauftrages: Auf dem Schiff bedeutet eine dringend behandlungsbedürftige Erkrankung wie eine Blinddarmentzündung, dass das Schiff seine avisierte Route unterbrechen und gegebenenfalls den nächstliegenden Hafen anlaufen muss, um das Crew-Mitglied für die notwendige Operation ins Krankenhaus zu bringen. Dadurch gehen dem Schiff nicht nur Tage und Treibstoff verloren, sondern es kommen zudem diverse Kosten (z. B. Hafengebühren) hinzu, sodass in einem solchen Fall schnell mehrere tausend Dollar anfallen können.

Darüber hinaus – während an Land die deutsche oder jeweils nationale Gesetzgebung gilt – existiert auf See ein Konvolut von Regularien. Wenn wir ein erkranktes philippinisches Crew-Mitglied auf einem Schiff eines griechischen Reeders betreuen, das unter liberianischer Flagge und in den Hoheitsgewässern von Indien unterwegs ist, bewegt sich die letztliche Legislative zwischen all diesen. Übergeordnet gelten zusätzlich noch die Vorgaben der WHO und der International Maritime Organization.

Welches sind die besonderen Herausforderungen der Medizin auf See?

Auf einem Handelsschiff wie einem Containerschiff oder einem Tanker ist der Kapitän für die medizinische Versorgung verantwortlich und er darf als einzige Berufsgruppe ohne Medizinstudium medizinische Maßnahmen vornehmen. Dafür absolviert ein nautischer Offizier während seiner Ausbildung einen Medizin-Kurs, den er alle fünf Jahre wiederholen muss.

Da jedoch akute medizinische Versorgungsfälle an Bord, wie z. B. eine offene Beinfraktur, nur selten auftreten, fehlt dem Kapitän zum einen die Übung in der medizinischen Versorgung und zum anderen das medizinische oder spezifische manuelle Know-how, wie er diese versorgen soll. Hinzu kommt eine erhebliche psychologische Auswirkung für den Kapitän wie für die Crew, denn sie erlebt das schwerverletzte Crew-Mitglied hautnah. Und die limitierte medizinische Ausstattung an Bord ermöglicht es dem Schiffsführenden nicht immer, suffizient wirksam zu werden.

Die Corona-Pandemie stellte und stellt noch für die Seefahrer ein echtes Dilemma dar: Zum einen waren die geplanten Crew-Wechsel – das Reisen zum Schiff und die Heimreise – aufgrund der Reisebeschränkungen nicht möglich. So waren Seeleute teilweise bis zu 1,5 Jahre auf dem Schiff. Zum anderen konnte ein Crew-Mitglied mit einer dringlich behandlungsbedürftigen Erkrankung aufgrund der genannten Reise- und Einreisebeschränkungen nicht an Land gebracht werden, um die notwendige medizinische Versorgung einzuleiten. Da wurden teils ethische und humanitäre Grundsätze massiv verletzt.

Wie unterstützen Sie mit Ihrem Unternehmen bei diesen Herausforderungen der Medizin auf See?

Das Team der Marine Medical Solutions berät rund um die Themen Medizin und Gesundheitsfürsorge auf See. Zu unseren Kunden zählen Reedereien der Handelsschifffahrt und Kreuzfahrt, die Eigner von Yachten, flaggenstaatliche Behörden und auch Offshore-Plattformen.

Im Fokus der Beratung stehen u. a. die medizinische Ausstattung an Bord und die Gestaltung der medizinischen Einrichtungen auf Schiffs-Neubauten. Wir koordinieren medizinische Aufstiegsuntersuchungen und bieten Vorsorge-Programme an.

Ein wesentlicher Schwerpunkt der Marine Medical Solutions ist die Unterstützung der Kapitäne und Reedereien in medizinischen Versorgungsfällen. Wir leiten medizinische Untersuchung und Behandlung in einer für Laien verständlichen Sprache an: Wie und was muss in welcher Reihenfolge getan werden, um beispielsweise eine offene Beinfraktur zu versorgen. Wir führen ihn dabei, auch per Video, wenn er Maßnahmen vornehmen muss, vor denen er Angst hat, beispielsweise das Richten eines offenen Bruches. Und wir übernehmen über die gesamte Zeit, die das Crew-Mitglied medizinisch betreut werden muss, auch die psychologische Führung. So bieten wir im Rahmen der Möglichkeiten auf Distanz rund um die Uhr ein „Backup“ für Kapitäne und Crew. Benötigt ein Crew-Mitglied eine Notfallversorgung oder eine weitere Diagnostik, für die er an Land gebracht werden muss, organisieren wir gemeinsam mit dem Reeder, den Hafenagenten und gegebenenfalls auch den Botschaften die notwendige medizinische Versorgung über unser weltweites Kooperationsnetz.

Zweifellos stellen uns die gegebenen Möglichkeiten für die Konsultation vor eine große Herausforderung: Die telefonische Verbindung ist häufig schlecht, Videokonferenzsysteme wie zum Beispiel Teams sind an Handelsschiffen noch nicht überall etabliert und es mangelt an der zur Verfügung gestellten Bandbreite für Datenübertragung. Zudem ist Englisch als die gebräuchliche Sprache häufig nicht die Muttersprache – weder des Kapitäns noch des Crew-Mitglieds oder unsere. Da sind Geduld, Nachfragen, das Stellen der richtigen Fragen und die Kenntnis der Ausstattung des Schiffes wichtige Schlüssel, um eine verantwortungsvolle Beratung durchzuführen.

„Ein wesentlicher Schwerpunkt der Marine Medical Solutions ist die Unterstützung der Kapitäne und Reedereien in medizinischen Versorgungsfällen. Wir leiten medizinische Untersuchung und Behandlung in einer für Laien verständlichen Sprache an.“

Wie könnte aus Ihrer Perspektive die medizinische Versorgung auf Handelsschiffen trotz der gegebenen Limitierungen mittels Digitalisierung und Telemedizin unterstützt werden?

Ich bin überzeugt davon, dass die Digitalisierung und die Telemedizin die medizinische Versorgung auf Handelsschiffen erheblich unterstützen können und werden. Doch bis dies reibungslos funktioniert, wird wohl noch Zeit ins Land gehen, denn die Möglichkeiten einer praktikablen und zugleich finanzierbaren Lösung sind auch vor dem Hintergrund des gegebenen Satellitennetzes nur begrenzt.

Wir suchen nach einer Lösung, mit der wir die Informationen unseres Gegenübers mit den erforderlichen Daten unterfüttern können, damit unsere diagnostische und therapeutische Strategie für die medizinischen Erstversorgung an Bord so präzise wie möglich ist. Wir wollen dabei das Portfolio der zu erhebenden Daten strukturiert erweitern.
Hierfür wird ein möglichst einfaches Tool benötigt, das die Vitalparameter wie Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Stresslevel oder auch Körpertemperatur möglichst automatisiert erfasst und an uns strukturiert übermittelt. Das Ziel ist, Unterstützung zu liefern und nicht ein – aus Mediziner-Sicht – „tolles System“, das in praxi die Anwender an Bord mehr stresst als unterstützt. Das Tool soll für uns ein möglichst komplexes Bild generieren und beim Sender möglichst wenig Aufwand erfordern, um die Daten zu erfassen. Mir schwebt eine komplexe Plattform vor, die synchrone Online- und die asynchrone Offline-Kommunikation für verschiedene Informationsbereiche (Patient, medizinischer Bestand, Dokumente u. ä.) sowie unterschiedliche Optionen für den Kommunikationsweg zulässt. So nutze ich für die Videokommunikation z. B. als virtuellen Hintergrund ein Sprechzimmer und ich trage zugleich einen Arztkittel, denn dadurch unterstütze ich das Vorschussvertrauen gegenüber meiner Person als Arzt, wenn sich der Kapitän oder das Crew-Mitglied schon jemand völlig Unbekannten öffnen soll.

Last not least muss auch die medizinische Ausbildung der Nautiker so gestaltet werden, dass sie künftig noch besser befähigt werden, strukturiert Daten zu erheben, weniger diese zu interpretieren sowie gegebene digitale Tools zu nutzen. Genau zu diesem Thema arbeite ich aktuell mit einer internationalen Kommission im Rahmen der IHMF zusammen.

„Wir suchen nach einer Lösung, mit der wir die Informationen unseres Gegenübers mit den erforderlichen Daten unterfüttern können, damit unsere diagnostische und therapeutische Strategie für die medizinischen Erstversorgung an Bord so präzise wie möglich ist.“

Wie stellen Sie sich die Zukunft der medizinischen Versorgung auf See vor?

Das Ziel muss doch sein, die medizinische Versorgung und Gesunderhaltung der Menschen, die letztlich den Welthandel am Laufen halten, in bester Qualität zur Verfügung zu stellen. Die Maritime Labour Convention (MLC) fordert bereits eine medizinische Versorgung adäquat derer eines Angestellten an Land. Nun ist diese Festlegung etwas visionär.

Damit das gelingt, muss zum einen der politische Rahmen für die Würdigung der Seeleute geschaffen werden. Ein Beispiel: Es gab, wenngleich erst spät, einige Initiativen während der Pandemie, die Seefahrer schnell zu impfen, allerdings hat kein Land die Seefahrer zu systemrelevanten Arbeitskräften erklärt. Obwohl alle Länder wissen, dass die Masse des weltweiten Handels über die Seefahrt läuft, erhalten die Seefahrer nur sehr wenig Aufmerksamkeit. Hierfür braucht es neben der Legislative auch die Forschung und Entwicklung, die Tools entwickeln, die mit den limitierten Ressourcen umgehen können.

Zum anderen sind aus der riesigen Breite digitaler Anwendungen an Land geeignete zu identifizieren und an die Notwendigkeiten und Gegebenheiten an Bord von Schiffen anzupassen. Da sind wir aktiv, um letztlich die telemedizinische Beratung noch „zielgenauer“, effizienter und einfacher zu machen.

„Das Ziel muss doch sein, die medizinische Versorgung und Gesunderhaltung der Menschen, die letztlich den Welthandel am Laufen halten, in bester Qualität zur Verfügung zu stellen.“

Wie könnte aus Ihrer Sicht die Berufsgruppe der fachlich Pflegenden weiterentwickelt werden?

Die Notstandsituation, was die Pflege anbetrifft, ist mir aus meiner Zeit als Chefarzt der Notfall- und Intensivmedizin in der Ruppiner Klinik noch bestens bekannt. Dieses Thema ist nicht neu, doch wir hinken im Vergleich zu anderen Ländern restlos hinterher. Ich erinnere mich noch gut an eine Hospitation in San Diego im Jahr 1996. Dort gab es damals schon die Respiratory Nurse, die Dialysis Nurse oder auch die Social Nurse, also sehr spezialisierte Pflegefachkräfte, die spezifische Versorgungsmaßnahmen selbstständig ausführen.

In Deutschland jedoch nehmen wir den Pflegefachkräften seit Jahren die Chance, ein eigenes Standing und eine eigene Verantwortung zu übernehmen, während gleichzeitig die Ärzteschaft über zu viel Tätigkeiten klagt. Aus meiner Sicht ist es eine Frage des Respekts in beide Richtungen: Das Pflegepersonal sollte das eigene Verantwortungsspektrum maximal nutzen und eigene Grenzen achtsam erkennen. Der bestehende Konflikt zum herkömmlichen Rollenverständnis und der Aufgabenverteilung muss endlich geklärt werden. Für mich gehört dazu, dass Weiterbildungen auch für die fachlich Pflegenden im System verankert sein sollten. Ich weiß noch, dass es lange Wartelisten für Pflegekräfte auf Fortbildungs- und Qualifizierungslehrgänge gab und es sehr schwer war, an solchen Fortbildungen teilzunehmen. Ein System mit einem permanenten Personalmangel hat selbstverständlich das Problem nicht ausreichend besetzter Schichten, wenn Mitarbeitende an Präsenz-Lehrgängen teilnehmen.

Es stellt sich doch auch die Frage, wie die Finanzierung des Gesundheitswesens aussehen soll. Ist das Gesundheitswesen etwas, was eine gesellschaftliche Aufgabe ist und somit staatlich finanziert werden sollte, oder ist das Gesundheitswesen ein reiner Wirtschaftszweig? In Deutschland betrachten wir das Gesundheitswesen eher als reinen Wirtschaftszweig und schreiben ihm soziale Eigenschaften zu.

„Aus meiner Sicht ist es eine Frage des Respekts in beide Richtungen: Das Pflegepersonal sollte das eigene Verantwortungsspektrum maximal nutzen und eigene Grenzen achtsam erkennen.“

Mit welchen Initiativen haben Sie dazu beigetragen, die Kompetenz der Berufsgruppe Pflegefachpersonal auf See zu stärken?

Das Team der Marine Medical Solutions kommt ursprünglich aus der Hochsee-Kreuzfahrt. Kreuzfahrtschiffe haben eine Einrichtung, das „Hospital“, mit notwendigen medizinischen Geräten, die auch eine Notfall- und intensivmedizinische Versorgung ermöglichen. Hier werden neben den erkrankten oder verletzten Passagieren auch die Crew-Mitglieder versorgt. Da an Bord neben den diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten auch die personellen Ressourcen limitiert sind, muss jede Person des medizinischen Teams mit anpacken. Für die Pflegefachkraft bedeutet das, dass sie sich mit ihren eigenen persönlichen und beruflichen Fähigkeiten und Kompetenzen einbringen kann. Schlussendlich erweitern Pflegefachkräfte, die auf See tätig sind, ihre persönlichen und fachlichen Erfahrungen, die für die weitere Tätigkeit an Land nur dienlich sein können.

Wir haben für diesen Bereich das Programm „Nurse at Sea“ entwickelt. Hier lernen Pflegefachkräfte das Schiff als Arbeitsplatz kennen, die Zusammenarbeit mit dem multinationalen Bordpersonal zu strukturieren, ihren Verantwortungsbereich maximal zu nutzen und ein professionelles Notfall-Management zu organisieren. Fakt ist, die Entwicklungsmöglichkeiten an Bord sind vielfältig dank des individuellen Engagements an Bord. Zudem ist die Arbeit an Bord abwechslungsreich und fordernd: Das Spektrum der zu versorgenden Patienten und ihrer Erkrankungen ist breit und reicht von einem Schnupfen bis hin zur Reanimation. Die zur Verfügung stehenden anamnestischen Informationen sind limitiert, denn die Gäste müssen weder vor Reisebeginn über eine schwere Erkrankung informieren noch medizinische Unterlagen mit sich führen. Auch wenn die Bordsprache Englisch ist, so ist die Anamnese manchmal ein Puzzlespiel – sprachlich, medizinisch und kulturell.

Gerade in der Medizin muss sich die Führungskultur ändern. Was macht aus Ihrer Sicht die neue Führungskultur aus?

Führung ist nicht gleichzusetzen mit Kompetenz und Expertise. Vielmehr bedeutet Führung, dass ich als Verantwortungstragender ein klares Ziel vor Augen habe, die Mannschaft vereine, um mitzugehen, und dass ich aufmerksam beobachte, wer in meinem Team welche Kompetenz mitbringt und sich entsprechend einbringen kann. Damit wird meine Aufgabe als Führungskraft vielmehr eine dienende als eine ordinierende Aufgabe. Zweifellos muss ich als Führungskraft notwendige Entscheidungen treffen und etwaige Richtungswechsel einleiten.

Vielen Dank für das interessante Gespräch, Herr Dr. Tülsner.

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