Warum auch die Transformation der Kassen für eine am Gemeinwohl orientierte Daseinsvorsorge wichtig ist

Sonja Laag im Interview, Teil 2

Frau Laag, weshalb ist eine Konsolidierung der Krankenkassen für die Care Share 13-Gesundheitsversorgung notwendig?

Sonja Laag: Das deutsche Gesundheitssystem zeigt sich heute so, wie es vor rund 130 Jahren angelegt und insbesondere im ersten Drittel des 20. Jahrhunderts durch die sich entwickelnde Selbstverwaltung geprägt wurde. Kassen sind als Teil dieser Selbstverwaltung bis heute an der Planung, Organisation und Sicherstellung der Versorgung beteiligt, jedoch nicht in einer zeitgemäßen Art und Weise. Das liegt daran, dass es dafür im Übergang zum digitalen Zeitalter noch kein Systemdesign gibt.

Mit Care Share 13 haben wir ein solches Systemdesign formuliert, das im Kern aus einer neuen Rechtsinfrastruktur für eine integrierte Regulierung durch die Bundes-, Landes- und die Kommunalebene besteht. Es ermöglicht damit eine schnittstellenfreie Versorgung im Sinne eines Ökosystems. Dank der Digitalisierung können wir heute die alten Grenzen technisch mühelos überwinden, doch unsere Regulierung und insbesondere die Honorarsysteme mit ihren Leistungslegenden sind dafür nicht ausgelegt. Die Finanzierung der Versorgung erfolgte bislang immer im Windschatten des Fortschritts. Die Digitalisierung schafft nun Möglichkeiten, die bereits „vor dem Wind“ ansetzen. So entstehen ganz neue Fragen:

• Wer wird in 20 Jahren noch eine PKV-Gesundheitsaufnahmeprüfung bestehen, wenn immer mehr Risiken vorab erkennbar werden?
• Wie werden solidarisch finanzierte, hochpreisige, individualisierte Therapien für Einzelne gerechtfertigt, die individuell nicht versicherbar wären?

Der Begriff „Kassenkonsolidierung” ist sehr schwierig, er verführt in einem extrem vielschichtigen System zu einfachem Denken und Lösungen, die jedoch keine sind. Viele stellen sich darunter vor, dass die Welt gerettet sei, wenn es nur zehn oder noch weniger Krankenkassen gäbe. Für andere wiederum gilt eine „Einheitskasse” allgemein als Schreckgespenst.

Fakt ist: Die Kostenträger legen die Versorgung in Deutschland nicht allein fest, sondern gemeinsam mit den Leistungserbringern. Für ein adäquates Versorgungs-, Finanz- und Kostenmanagement, das dem Gemeinwohl verpflichtet ist, müssen sich die Strukturen der Kostenträger, der Leistungserbringer, der Länder und Kommunen verändern – und zwar gemeinsam.

„Dank der Digitalisierung können wir heute die alten Grenzen technisch mühelos überwinden, doch unsere Regulierung und die Honorarsysteme mit ihren Leistungslegenden sind dafür nicht ausgelegt.“

Was bedeutet konkret die Transformation der Kassen in Care Share-Organisationen?

Die Kassen und das System, also die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV), sind mit ihren jeweiligen Prinzipien und den damit verbundenen Wechselwirkungen getrennt zu betrachten. Die gesetzlichen Krankenkassen und das GKV-Versicherungssystem, dessen Träger sie sind, sind janusköpfig, d. h. sie haben zwei Gesichter, die in entgegengesetzte Richtungen schauen: Die GKV-Kassen versichern 90 % der Bevölkerung nach gemeinsamen solidarischen Prinzipien und müssen aus ethischen Gründen einen einheitlichen Leistungskatalog anbieten, sollen aber nach Vorgabe des Gesetzgebers untereinander konkurrieren.

Die Janusköpfigkeit kommt aus der Zeit des „Büchsenpfennigs” (Abbildung 1). Zu dieser Zeit legten Mitglieder einer Gruppe Geld zusammen, damit die Familie beim Tod eines Mitglieds abgesichert ist. Schon vor Einführung der Versicherungspflicht im Jahr 1883 gab es viele Krankenkassen aus den Betrieben und Gewerken und es wurden auch neue Krankenkassen vor allem für die Schicht der Arbeiter gegründet. Erst im Wechselgesang mit der sich entwickelnden Schulmedizin und „ihrer“ Ärzteschaft entstand die GKV. Immer mehr Menschen fielen unter die gesetzliche Versicherungspflicht. Die Versorgung wurde durch das gemeinsame Schultern der Risiken für die Bevölkerung bezahlbar. Bis heute handeln dafür die Kassen die Honorare mit den Ärzten aus. Wer „reich“ war, also Selbstständige, konnte die Arztrechnung selbst bezahlen; Staatsdiener erhielten eine „Beihilfe“ vom Dienstherrn. Das ist das Mindset, nach dem wir noch immer leben.

Transformation der Kassen in Care Share-Organisationen

Abbildung 1: Das Krankenversicherungssystem hat historische Baunähte. Care Share 13 setzt im Übergang zum digitalen Zeitalter auf die gesetzliche Krankenversicherung (rot) mit ihren Solidarprinzipien auf. Die private Krankenvollversicherung (PKV) wird dabei in das nach solidarischen Versicherungsprinizipien arbeitende Care Share-System überführt, um die Care Share Governance umsetzen zu können. (© Sonja Laag)

Das Care Share 13-System erfordert deshalb im Gegensatz zum Bismarck-System eine Kostenträgeridentität mit einem Gesicht, das klar auf eine am Gemeinwohl ausgerichtete Daseinsvorsorge sieht. Dafür ist es erforderlich, dass die Kostenträger ihre Einzelidentitäten zugunsten einer Care Share-Identität aufgeben. Diese Veränderung wird – nach 130 Jahren im Bismarck-System – ein jahrzehntelanger Weg, denn sie betrifft neben den klassischen Krankenkassen auch die Beihilfestellen und andere Sozialversicherungsträger, die Gesundheitsversorgungsleistungen finanzieren. Die GKV ist der Dreh- und Angelpunkt, weil sie das Kerngeschäft der Gesundheitsversorgung einschließlich des Beitragseinzugs für andere Kostenträger wahrnimmt.

„Das Care Share 13-System erfordert im Gegensatz zum Bismarck-System eine Kostenträgeridentität mit einem Gesicht, das klar auf eine am Gemeinwohl ausgerichtete Daseinsvorsorge sieht.“

Warum kann es nicht gelingen, die bestehenden Strukturen im Zuge des Wettbewerbs zu modernisieren?

Weil der Wettbewerb die Strukturen aus dem Zeitalter der „Alten Industrien“ aufrechterhält, obwohl genau diese zwingend neu zu gestalten sind. Weder die Systemdualität noch der in den 1990er Jahren eingeführte Kassenwettbewerb in der GKV haben die Systemtektonik angefasst.

Zu den Strukturproblemen dieser Tektonik zählen v. a.:

• die fehlende Institutionalisierung der nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe mit ihren eklatanten Folgen für die Versorgung, insbesondere in der Pflege, und
• die fehlende Anbindung des klassischen Medizinbereiches an die Gebietskörperschaften als Sozialraum, um Public Health leben zu können.

Das ist wie in der Energiepolitik: Grüner Strom wird produziert, doch es fehlt das Versorgungsnetz, um diesen zu transportieren. Der Fortschritt kann nicht zu den Patienten kommen. Dafür sind neue „Stromleitungen“ erforderlich, nämlich regelhafte Chronic Care Managementstrukturen sowie Versorgungsleistungen und Versorgungsforschung in Echtzeit, damit die Therapie- und Versorgungsmaßnahmen behutsam abgewägt werden können. Dafür ist vor allem Zeit essenziell! Die ärztliche Einzelverrichtung im Duktus der Preußischen Gebührenordnung genügt für eine regelhafte, integriert-interprofessionelle und ergebnisbasierte Versorgung längst nicht mehr.

Nach bald 30 Jahren Wettbewerb unter den GKV-Kassen und 100 Jahren GKV/PKV-Dualität ist es Aufgabe der politischen Entscheidungstragenden, eine klare Ausrichtung vorzugeben: Soll das Gesundheitssystem zukünftig noch dem Gemeinwohl dienen oder sich weiter diffus als „solidarische Wettbewerbsordnung“ selbst überlassen sein?

„Weder die Systemdualität noch der in den 1990er Jahren eingeführte Kassenwettbewerb in der GKV haben die Systemtektonik angefasst.“

Können Sie die Folgen des Wettbewerbs genauer erläutern?

Nach 18 Jahren Erfahrung in der integrierten Versorgung sehe ich v. a. folgende Aspekte:

1. Die GKV/PKV-Dualität war aufgrund der völlig unterschiedlichen Rahmenbedingungen beider Systeme nie ein Wettbewerb. Vor allem das GKV-Solidaritäts- und das PKV-Äquivalenzprinzip sind keine einheitlichen Wettbewerbsvoraussetzungen. Versicherer, die sich ihre Versicherten nach Einkommen und Gesundheitszustand aussuchen können, sind klar im Vorteil zum Kontrahierungszwang in der GKV.

2. Gesundheitsversorgung wird als „Ware“ und nicht als Daseinsvorsorge gesehen. Die GKV-Kassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit einem komplexen Umverteilungsmechanismus. Trotzdem werden sie von Focus Money oder der Stiftung Warentest gerankt wie Bohrmaschinen oder Zahnpasta. Das führt dazu, dass der Solidargedanke und der Blick für das Wesentliche einer Gesundheitsversorgung verloren gehen. Die Check24-Mentalität „Geiz ist geil“ v. a. beim Beitragssatz zeigt deutlich, dass der große Zusammenhang und das unterschiedliche Engagement der GKV-Kassen für den Systembetrieb nicht verstanden werden. Der demokratische Wert der sozialen Selbstverwaltung gerät deshalb zunehmend aus dem Blick.

3. Zum System des Wettbewerbs gehören Marketing und Vertrieb, vor allem in der PKV. Allerdings zahlen diese Instrumente nicht auf die Versorgungsqualität ein und fördern zudem die Abgrenzung in einer Welt, die mehr denn je auf Kooperation im Team, Solidarität und sinnstiftende Ressourcennutzung angewiesen ist. Da das System Leistungen bezahlt, die der gesunde Mensch – Gott sei Dank – nicht braucht, entsteht oft der fälschliche Eindruck, dass die Kassen immer weniger zahlen würden und die Versicherten nichts für ihr Beitragsgeld bekämen. Ein Patient sucht sich jedoch eine Chemotherapie oder ein multiparametrisches Prostata-MRT nicht aus wie einen Pullover. Deshalb gilt der GKV-Leistungskatalog im Großen und Ganzen auch aus Patientenschutzgründen für die privat versicherten Menschen. Für die Care Share-Versorgung sind ein einheitlicher, solidarisch finanzierter Hauptleistungskatalog und ein privater Zusatzversicherungskatalog aufzubauen.

4. Im GKV-Wettbewerb sollen Krankenkassen direkt mit Leistungserbringern selektiv für ihre Versicherten Versorgungsverträge abschließen – parallel zu den bestehenden GKV-Kollektivverträgen mit ihren Vergütungssystemen, die dann honorarmäßig „bereinigt“ werden. Anders ausgedrückt ist das so, als würden die Bürger selbst anfangen, Straßen so zu bauen, wie jeder es richtig findet. Nach über 25 Jahren „Vertragswettbewerb“ ist ein großes Durcheinander entstanden, aus dem die Bürokratie wie Lava aus einem Vulkan hervorbricht. Die bestehenden ordnungspolitischen Eckpfeiler wie vor allem der aus dem Jahr 1955 stammende Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen sind unterminiert. Das zeigt sich u. a. durch die innerärztlichen Honorarverteilungskämpfe.

5. Der Wettbewerb schafft keine regelhaften modernen Honorarsysteme. Es geht dabei nicht nur um eine „hybride“ Gebührenordnung für die Ärzte beim Ambulanten Operieren, es geht vielmehr um komplexe Versorgungsarrangements, die vor allem auch Patientenedukation enthalten, Prävention und eine datengestützte Qualitätssicherung. All diese Aspekte haben wir in vielen integrierten Versorgungsverträgen erprobt, doch sie bleiben in der alten Systemkonfiguration lediglich Insel-Lösungen oder sie werden allzu häufig wieder eingestampft. Anders gesagt: Moderne Versorgungskonzepte sind die Umweltspur in einer Stadt, die in den 1950er Jahren für den Autoverkehr gebaut wurde. Es ist jedoch mehr erforderlich, um das Klima zu retten.

„Der Solidargedanke und der Blick für das Wesentliche einer Gesundheitsversorgung gehen verloren.“

Was genau bedeutet die „Alte Industrien“-Konfiguration?

Die GKV/PKV-Systemdualität ist das sichtbarste Merkmal der „Alte Industrien“-Konfiguration. An dieser Dualität hängt die Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ), mit der die Abrechnung der privat(zahn)ärztlichen Leistungen geregelt wird. Sie ermöglicht, dass die Leistungen höher abgerechnet werden können als über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für die GKV.

Die GKV verantwortet jedoch den gesamten Systembetrieb, an den sich die PKV anlehnt, wie z. B. an die Vorgaben und Instrumente der Qualitätssicherung oder an die Arzneimittelrabattverträge. Das ist so, weil die PKV in ihrem Geschäftsmodell keine Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern unterhält; sie hat nur den Vertrag mit ihren Versicherten und damit auch nur dort den Kostenhebel.

Die „Alte Industrien“-Konfiguration in ein digitales Ökosystem der Zukunft umzubauen, bedeutet vor allem, dass die monolithischen Honorarsysteme abgebaut werden. EBM und GOÄ fußen auf mittelalterlichen Medizinaltaxen, aus denen sich die Gebührenordnungen entwickelten: ein Arzt, eine Verrichtung, eine Ziffer. Das Gesundheitssystem mit seinen Institutionen hat sich um dieses Mindset herum entwickelt.

Auch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) sind eine „Alte Industrien“-Körperschaft. Die Digitalisierung stellt das jetzt alles auf den Kopf: Die Televersorgung, zu der neben der medizinischen Behandlung auch die Versorgung durch Pflegefachpersonen, Therapeuten oder weitere Personen der Gesundheitsfachberufe gehört, ist räumlich nicht auf einen KV-Bereich oder einen Professor in einer Uniklinik beschränkt. Interprofessionelle Netzwerk-Versorgungsakteure, wie z. B. die Parkinsonnetze, oder auch andere Managed Care-Erbringer können in dieser Welt nicht administriert werden, denn es mangelt an einem Multi-Stakeholder-Management für eine Chronic Care-Versorgung mit Ergebnismessung.

Das gesamte Zulassungs-, Wirtschaftlichkeitsprüfungs- und Institutionenarrangement des bestehenden Bismarck-Systems ist auf den Arzt an einem festen Ort zugeschnitten. Das Kostenmanagement beschränkt sich in diesem System v. a. auf Mengen und Preise. Das reicht angesichts der Versorgungskomplexität nicht mehr aus und führt zu Fehlversorgung. Die viel beschworenen Rationalisierungsreserven liegen tief verborgen in den Strukturen und Prozessen.

Es geht bei der Transformation nicht darum, die Kassen und die KV abzuschaffen, sondern es geht darum, dank der Digitalisierung die Rollen und Aufgaben zu erneuern. Das bedingt in der Folge eine vielschichtige organisatorische Veränderung.

Die „Alte Industrien“-Konfiguration zeigt sich bei den Kassen neben der PKV/GKV-Dualität im GKV-Bereich darin, dass es trotz der Wahlfreiheit in der GKV noch immer die GKV-Kassenarten der Primär- und Ersatzkassen aus den Anfängen des Systems gibt. Deshalb existieren bis heute regional und bundesweit tätige Krankenkassen nebeneinander und daraus folgend gibt es auch unterschiedliche Aufsichtsbehörden mit ihren jeweiligen Aufsichtspraktiken. Im Versorgungs- und Vertragsgeschäft der GKV agieren neben den einzelnen Kassen auch die Verbände der Kassenarten und der im Jahr 2007 zusätzlich eingeführte GKV-Spitzenverband auf Bundesebene.

Die gesetzlichen Krankenkassen unterscheiden sich weiterhin in ihrer sozialen Selbstverwaltung, die entweder nur mit Arbeitnehmervertretern oder paritätisch mit Arbeitnehmern und Arbeitgebervertretern besetzt ist. Bei den privaten Kassen herrschen hingegen Aktiengesellschaften und Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit vor.

Transformation der „Alten Industrien“ in ein digitales Ökosystem

Abbildung 2: Die Transformation der Krankenkassen in Care Share-Akteure geht mit einer Loslösung von den bestehenden Einzelidentitäten einher. (© Sonja Laag)

Die Interessens- und Gemengelagen, die sich aus diesem Gesamtarrangement ergeben, sind zu heterogen, als dass es eine klare Ausrichtung auf ein gemeinsames zukünftiges Versorgungsziel geben könnte.

„Die Rationalisierungsreserven liegen tief verborgen in den Strukturen und Prozessen.“

Wie werden die „alten Kassen“ im Care Share 13-System beteiligt sein?

Alle Akteure müssen sich gleichzeitig für die Veränderung bewegen. Für die Care Share 13-Gesundheitsversorgung wird bei den Kassen das Gemeinsame weiterentwickelt. So bleiben die Care Share-Versorger ein intermediärer Akteur zwischen dem Staat und dem Markt und stellen ein Ökosystem der „Checks and Balances“ sicher. Ein „staatliches“ System in dem Sinne, dass das BMG sagt, was gemacht wird, ist nicht Ziel der neuen Care Share-Systemkultur. Auch die Kommunen verstehen sich als Selbstverwaltung. Es geht um ein neues Miteinander – nicht um ein Takeover von irgendeiner Seite. Es kann heute niemand mehr alleine die Versorgung sicherstellen – das kann nur gemeinsam gelingen.

Es gibt drei Care Share-Ebenen, die z. T. auf bestehende Strukturen aufsetzen:

• Nationaler Care Share Fonds (NCSF): Die GKV ist durch ihren 90 % Anteil das führende System. Daher liegt es nahe, die PKV-Krankenvollversicherung in ein einheitliches Versicherungssystem nach Solidarprinzipien zu überführen. Die Beitragsgelder im Umlageverfahren bleiben dabei die tragende Säule. Durch die Regionalisierung der Versorgungsaufgaben im Care Share-System fließen die Steuermittel, die auch heute schon für die Versorgung bereitgestellt werden, in den NCSF. Tragen die Care Share-Verbünde eine gemeinsame Verantwortung für die Versorgung, fließen in der Konsequenz auch die Finanzierungsströme zusammen. Dadurch kann das „Schwarze Peter“-Spiel der fragmentierten Sicherstellungen überwunden werden.

• Landes-Care Share-Organisationen (LCO): Auch wenn im Care Share-System das Zusammenspiel zwischen der Bundes-, Landes- und der Kommunalebene neu justiert wird, wird die „Vertragstradition Landesebene“ fortgesetzt. Neu aufzubauende Landes-Care Share-Organisationen erarbeiten und verhandeln die Care Share-Verträge. Die Bundes- und Kommunalebene unterstützen dabei adäquat. Komplizierte Datenanalysearbeiten können in einem Bundesinstitut für Public Health zentral erfolgen, wie z. B. für die integrierte Versorgungsplanung, und auf die Landes- und Kommunalebene durchgeroutet und dort regionalisiert werden. Selbiges gilt für die Generierung von Evidenz.

• Regionale Care Share-Verbünde (CSV): Als neue Verantwortungsstruktur vor Ort planen, organisieren und verantworten Regionale Care Share-Verbünde in Shared Leadership die Care Share-Versorgung. Diese beruht auf neuen Care Share-Verträgen. One-Face-To-The-Customer und zwar vor Ort in Präsenz als auch über vielfältige digitale Kanäle – ist das Ziel einer patientenorientierten Care Share-Betreuung. Patienten wenden sich an die Care Share-Stelle und erhalten eine Versorgung „to go“, falls etwas beantragt werden muss.

„Für die Care Share 13-Gesundheitsversorgung wird bei den Kassen das Gemeinsame weiterentwickelt.“

Hand aufs Herz: Ist eine solche Kassentransformation nicht utopisch?

Das wissen wir in 30 oder 40 Jahren. Ein stabiler Referenzpunkt für die Zukunft ist die Endlichkeit der Ressourcen. Die fortwährende Transformation im Gesundheitssystem verläuft seit vielen Jahren ungesteuert, obwohl man das angesichts der Regulierungsdichte kaum glauben kann.

Die Geschichte zeigt, dass Veränderungen in größeren Abständen immer zu neuen Baunähten des Gesundheitssystems führten, die auch für die Kassen relevant sind. Tragen wir das Feuer oder die Asche weiter? Die Digitalisierung als jüngstes Weltereignis hat im deutschen Gesundheitssystem noch gar nicht richtig begonnen. Die elektronische Patientenakte (ePA) ist nur der Beginn. Vor uns liegt der Umbau des Versorgungssystems, den uns die Digitalisierung ermöglicht.

Müssen Patienten jedes Quartal für ein Rezept in die Praxis kommen? Wir können die „Alte Industrien“-Welt für ein neues Miteinander verlassen und Ressourcen ergebnisbasiert verteilen. In der integrierten Versorgung sind die Kostenträger und Leistungserbringer schon lange in einem verständnisvolleren und partnerschaftlicheren Umgang unterwegs als es bisher in dem großen, konfliktbeladenen Kollektivsystem möglich ist. Mit Care Share 13 werden wir dieses bessere Miteinander als Regelversorgung verwirklichen können.

Vielen Dank für das interessante Gespräch.

Im dritten Teil des Interviews erfahren Sie, wie die Transformation in eine Care Share 13-Gesundheitsversorgung konkret gestaltet werden kann. Bleiben Sie gespannt.