Woran die interprofessionelle Gesundheitsversorgung in Deutschland scheitert

Sonja Laag im Interview, Teil 1

Sonja Laag bezeichnet sich selbst als Mosaik: Die gebürtige Ostwestfälin lernte Arzthelferin in einer Landarztpraxis, volontierte in einer Lokalzeitung zur Redakteurin, arbeitete ein Jahr in einem Londoner Altenheim mit Downtown-Abbey-Charakter und studierte schließlich an der Fachhochschule Magdeburg Gesundheitsförderung und Gesundheitsmanagement. 

Sie wollte erfahren, wie die Transformationsländer nach dem Ende der Sowjetunion ihre Gesundheitssysteme neu gestalten, und verbrachte deshalb ein Auslandssemester in Estland. Um bereits früh Arztnetze und Qualitätsindikatoren kennenzulernen, machte sie ein Praxissemester im Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (kurz: aQua-Institut) in Göttingen. Hier lernte sie auch, wie die Gesundheitsökonomie und Gesundheitsevaluation mit den entsprechenden Instrumenten funktioniert. Sonja Laag beschäftigte sich in ihrer Diplomarbeit im Jahr 2001 mit der Reorganisation des Kassenärztlichen Notfalldienstes – ein Thema, das auch heute hoch aktuell ist. 

Seit dem Jahr 2002 ist Sonja Laag bei der BARMER in Wuppertal beschäftigt, der zweitgrößten gesetzlichen Krankenkasse mit etwa 8,7 Millionen Versicherten. Zunächst war sie als Referentin für politische Grundsatzfragen im Vorstandsbereich tätig. Seit dem Jahr 2004 ist sie Referentin und Versorgungsprogrammleiterin für Integrierte Versorgung. 

Das Thema Strukturwandel begleitet Sonja Laag von klein auf: Als Kind einer Großfamilie, die mit vier Generationen auf einem Bauernhof zusammenlebte, erlebte sie das über Jahrzehnte währende Höfesterben durch die Industrialisierung des Agrarbereiches. Diese Erfahrungen bringt sie als Visionärin im Think-Tank IPAG, dem Institut für Pflege, Altern und Gesundheit e. V., ein. Hier entwickelte sie gemeinsam mit den Mitgliedern im IPAG das neue Systemdesign für eine am Gemeinwohl ausgerichtete, integrierte und interprofessionelle Gesundheitsversorgung. Dieses neue Systemdesign heißt Care Share 13. 

Ihr Herzensthema: die Transformation des bestehenden Bismarck-Gesundheitssystems in ein Care Share-System zu gestalten und voranzubringen, damit auch in zwanzig Jahren noch alle Menschen eine gute wohnortnahe Versorgung haben.

Frau Laag, worum geht es genau bei Care Share 13?

Sonja Laag: Care Share 13 ist ein Systemdesign für ein neues Gesundheitssystem mit einer historisch erstmals zu entwickelnden sektorenübergreifenden Versorgungsinfrastruktur. Die zentralen Elemente dieser Versorgungsinfrastruktur sind:

• eine neue regionale Governance-Struktur der Care Share-Verbünde für eine verlässliche Zuständigkeitsstruktur vor Ort,
• ein Nationaler Care Share-Gesundheitsfonds mit auf Landesebene organisierten Care Share-Organisationen, die aus den bestehenden Krankenkassen hervorgehen und
• eine Modernisierung des Gesundheitsrechts, um die Versorgungsinfrastruktur und die intelligenten, also datengestützten, Care Share-Versorgungsverträge realisieren zu können. Eine wichtige Voraussetzung dafür ist, die bestehende Pflegeversicherung SGB XI abzuschaffen. Erst durch eine klare Auftrennung der Pflege in die zwei zentralen Verantwortungsebenen – der pflegefachlichen Berufspflege und der Angehörigenpflege – gelingt es, diese Verantwortungsebenen getrennt voneinander neu zu entwickeln. Zusätzlich sind die anderen Sozialgesetzbücher bezüglich der enthaltenden gesundheitsrechtlichen Regelungen zu straffen.

Mehr dazu erfahren Sie in der Publikation „Care Share 13 – damit die Interprofessionalität in der Gesundheitsversorgung strukturell verankert wird“

Das Systemdesign Care Share 13 wahrt die soziale und gemeinsame Selbstverwaltung als intermediären Akteur zwischen Staat und Markt, denn sie ermöglicht eine Machtkorrektur im Sinne eines Check-and-Balances-Systems. Allerdings ist auch die Selbstverwaltung zu modernisieren, was insbesondere eine Erweiterung um wichtige Partner bedeutet. Schließlich bedeutet Versorgung nicht nur „Arzt“, sondern Interprofessionalität.

„Care Share 13 ist ein Systemdesign für ein neues Gesundheitssystem mit einer historisch erstmals zu entwickelnden sektorenübergreifenden Versorgungsinfrastruktur.“

Wie soll die Gesundheitsversorgung im Care Share 13-Systemtyp finanziert werden?

Die Finanzierung erfolgt – wie bislang auch – über Beitrags- und Steuergelder. Wir brauchen mehr System im Geld und nicht vorrangig mehr Geld im System. Vor allem muss das neue Geld, das vor allem durch Honorarsteigerungen in die Versorgung gegeben wird, viel mehr in die neuen Strukturen fließen, damit sich diese entwickeln können und die maroden Strukturen ersetzt werden. Gleiches gilt für Steuermittel, die die Kommunen auch heute schon für die Gestaltung der social care erhalten.

Damit das Geld mehr in die neuen Strukturen fließen kann, sind erforderlich:

• eine gezielte Straffung und Vereinfachung der Versorgungsprozesse durch eine digitale Care Share-Welt und der dadurch ermöglichten Netzwerkversorgung mit team- und kooperativer Versorgungsorganisation,
• eine interprofessionelle und logistisch sinnhafte Neuausrichtung der aufsuchenden Versorgung,
• eine stringente Evidenzausrichtung und
• vor allem auch die strukturierte Einbringung von Prävention und Gesundheitsförderung als Bestandteil der Care Share-Versorgungsverträge.

Um es deutlich zu sagen: In Deutschland wird bisher sehr viel Geld für die Gesundheitsversorgung in den bisherigen Strukturen ausgegeben oder vielmehr verschwendet, beispielsweise für

• den Ebbe- und Flutrhythmus des Abrechnungsquartals, obwohl sich Krankheiten nicht an Quartale halten, und
• die Privatabrechnung ärztlicher Leistungen, die sich deutlich mehr nach den Vergütungsanreizen als nach den individuellen Patientenbedarfen richten.

Die Konsequenz: Das ärztliche Personal hat trotzdem nicht mehr Zeit – vor allem nicht für die Patienten mit chronischen oder mehreren Krankheiten. Die betroffenen Menschen erhalten somit nicht mehr die Versorgung, die sie benötigen.

„Wir brauchen mehr System im Geld und nicht vorrangig mehr Geld im System.“

Wenn die interprofessionelle Zusammenarbeit strukturell verankert wäre, welche Chancen würden sich für die Menschen mit Versorgungsbedarf ergeben?

Insbesondere Menschen mit chronischen Erkrankungen und komplexen Versorgungsbedarfen würden durch ein regelhaftes, interprofessionelles Zusammenwirken mehr Versorgungssicherheit gewinnen. Die individuelle Versorgung könnte substanziell verbessert werden, wenn die einzelnen Versorgenden je nach Versorgungsbedarf ihre Kompetenzen bedarfsorientiert und selbstständig – ohne eine ärztliche Verordnung – einbringen könnten und alle Professionen gleichberechtigt auf Augenhöhe zusammenarbeiten würden.

Die Versorgenden aus den verschiedenen Gesundheitsberufen würden die Behandlungs- und Versorgungsziele gemeinsam mit dem Patient festlegen und die individuelle Versorgungssituation anhand datengestützter Fachsprachen zielgenau beschreiben. Solche Fachsprachen sind zum Bespiel:

• ICD (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme; International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems),
• NANDA (Internationale Klassifikation der Pflegediagnosen; North American Nursing Diagnosis Association),
• NIC (Pflegemaßnahmenklassifikation; Nursing Intervenstions Classifications),
• NOC (Pflegeergebnisklassifikation; Nursing Outcomes Classification) und
• ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit; International Classification of Functioning, Disability and Health).

Der Patient könnte bedarfsorientierter als heute versorgt werden, weil die Versorgungsbedarfe konkreter erfasst und beschrieben werden. Dadurch könnten die Behandlungs- und Versorgungsmaßnahmen genau auf die Bedarfe abgestimmt werden. Nötige Anpassungen im Versorgungsprozess könnten dank des digital unterlegten und deshalb mitlaufenden Qualitätsmonitorings frühzeitig initiiert werden. Quasi während der laufenden Behandlung könnten die notwendigen Daten für eine Versorgungsforschung unmittelbar erhoben werden.

Durch die interprofessionelle Zusammenarbeit der verschiedenen Gesundheitsberufe würde der Patient im Ergebnis eine viel größere Autonomie und Mobilität erfahren und seine Lebensqualität könnte maßgeblich verbessert werden. Und vielleicht könnte der Patient viel leichter wieder einer beruflichen Tätigkeit nachgehen.

„Menschen mit chronischen Erkrankungen könnten durch die interprofessionelle Zusammenarbeit autonomer und mobiler werden und sie hätten eine deutlich höhere Lebensqualität.“

Die politischen Entscheidungstragenden legen aktuell mit ihren Maßnahmen den Fokus darauf, den Arzt zu entlasten. Weshalb ist dieser Ansatz ein Denkfehler?

Weil sie damit anhaltend verkennen, dass die Gesundheitsversorgung nicht nur aus den ärztlichen Leistungen besteht, sondern auch aus den vielen Leistungen der übrigen Gesundheitsberufe. Zu diesen sogenannten „nicht-ärztlichen“ Gesundheitsberufen gehören vor allem die Pflegefachpersonen, die Hebammen, Heilerziehungspflegende, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sporttherapeuten, Podologen, Logopäden oder Diätassistenten. Es geht nicht darum, den Arzt zu entlasten, sondern darum, die Leistungen der übrigen Gesundheitsberufe auf Augenhöhe zum ärztlichen, medizinischen Personal zu heben.

Kein Mensch käme auf die Idee zu sagen, dass ein Maurer ein Haus allein bauen kann und dass er dafür nur von den Elektrikern und den Sanitär- und Heizungstechnikern entlastet werden müsse. Auch beim Hausbau erbringen die jeweiligen Gewerke ihre Leistungen eigenständig und auf Augenhöhe. Das sollte auch in der Gesundheitsversorgung selbstverständlich werden. Ein Arzt hat keine Physiotherapie erlernt und er spricht dem Physiotherapeuten das eigenständige Urteil ab, wenn er Maßnahmen aus dem Heilmittelkatalog ärztlich verordnet.

„Kein Mensch käme auf die Idee zu sagen, dass ein Maurer ein Haus allein bauen kann und dass er dafür nur von den Elektrikern und den Sanitär- und Heizungstechnikern entlastet werden müsse.“

Was ist der Grund dafür, dass der Arzt im deutschen Gesundheitssystem das zentrale Ordnungselement ist?

In den 1920er Jahren machten die Krankenkassen den Arzt zur zentralen Versorgungs- und Organisationsfigur und zum alleinigen Gesund- und Krankschreiber. Damit wollten sie die Versichertengelder schonen, denn der akademisch ausgebildete Arzt versprach in der Schar des damaligen Heilermarktes die größte Wirksamkeit. Dieser historische Schritt wirkt sich inzwischen nachhaltig aus, denn das System hat sich im Inneren nicht weiterentwickelt.

Die Arztzentrierung im Sozialrecht hat dazu geführt, dass die anderen Gesundheitsberufe sich über das 20. Jahrhundert weder berufsrechtlich noch sozialrechtlich aufbauen konnten. Im Ergebnis sitzen sie noch heute ohne eigene Selbstverwaltungsorganisation am Katzentisch des Systems.

Während die Ärzteschaft im Studium vorrangig für den Reparatureingriff, die Pathogenese, ausgebildet wird, erlangen die anderen Gesundheitsberufe während ihrer Aus- und Fortbildung eine hohe salutogenetische Kompetenz, sodass z. B. Pflegefachpersonen und Therapeuten einen entscheidenden Beitrag bei der Vorbeugung und Heilung von Krankheiten leisten könnten, wenn sie ihre Profession eigenständig und entlang des vollen Kompetenzprofils erbringen dürften.

Die Ärzteschaft spricht nur die ICD-Sprache, mit der die ärztlichen Krankheitsdiagnosen amtlich klassifiziert werden. Etwaige Funktionseinschränkungen des Patienten können mit den gegebenen ICDs nicht erklärt werden. Folglich wird der Versorgungsbedarf in den Arztbriefen nur eindimensional beschrieben. Dieser eindimensionale, ärztliche Blick, überbracht in der ICD-Sprache, ist jedoch für eine der Komplexität vieler Patientenbedarfe angemessene, interprofessionelle Versorgung nicht ausreichend. Für die interprofessionelle Versorgung im Care Share-Gesundheitssystem ist eine Datensprache für die Salutogenese, also für die Gesundheitsförderung und Prävention, zu entwickeln, und zwar in Form der fachpflegerischen Klassifikationssysteme wie NANDA, NIC und NOC sowie auch die ICF für die Therapeuten.

Eine datengestützte Versorgungsterminologie, die Pathogenese und Salutogenese beinhaltet, ist zwingend erforderlich, damit wir das bestehende, auf die Akutversorgung ausgerichtete Gesundheitssystem in ein Gesundheitssystem transformieren können, in dem die Verhinderung von Krankheiten und deren vermeidbaren Entgleisungen vor die Behandlung von Krankheiten gestellt wird.

„Der eindimensionale, ärztliche Blick in Form der ICD-Sprache ist für eine der Komplexität vieler Patientenbedarfe angemessene, interprofessionelle Versorgung nicht ausreichend.“

Weshalb ist der aktuelle politische Fokus auf die Krankenhausreform unzulänglich und was ist zusätzlich essenziell?

Die Krankenhausreform ist in ihrem Anliegen richtig, denn in Krankenhäusern sollten nur Behandlungen durchgeführt werden, für die sie ausgerüstet sind. Zweifellos gibt es sektorspezifische Aspekte, jedoch kann heute die Versorgung nicht mehr nur in einem Sektor neu geordnet werden. Es genügt längst nicht mehr, nur an einer Stellschraube zu drehen.

Der Krankenhausaufenthalt ist häufig nur eine kurzfristige Episode für viele Patienten und Patientinnen, die ansonsten vorrangig wohnortnah ärztlich, therapeutisch oder pflegerisch versorgt werden. Die Güte der Behandlungen im Krankenhaus kann heute nicht ausreichend evaluiert werden, denn manche Ergebnisse zeigen sich erst später im Lebenskontext der jeweiligen Person mit Versorgungsbedarf. Komplexe, neue Therapien, u. a. bei Parkinson oder Krebsbehandlungen, werden in Zentren bzw. Krankenhäuser angesetzt und können heute wohnortnah nicht adäquat begleitet werden.

Die Krankenhausreform mit ihren Auswirkungen ist für die wohnortnahe Versorgung nicht anschlussfähig. Beim ambulanten Operieren und bei jenen Krankenhäusern, die Level 1i-Häuser werden sollen, wird so getan, als könne der ambulante Bereich mit seinen Regeln wie ein Gartenschlauch an den „Wasserhahn Krankenhaus“ angeschlossen werden. Bislang wird nicht berücksichtigt, dass für eine gelingende Ambulantisierung nicht nur die ärztlichen Leistungen, sondern auch die Leistungen der beruflichen Fachpflege, der Therapeutenschaft und weiterer Gesundheitsfachberufe aus dem stationären Sektor in die wohnortnahe Versorgung auszulagern sind. Eine engmaschige postoperative pflegerische Nachsorge kann nicht ausreichend über die hausärztliche HKP-Verordnung oder durch den Erwerb eines Pflegegrades mit SGB XI-Leistungen bewerkstelligt werden.

Erreichbarkeit, Verfügbarkeit und die Qualität der Versorgung sind zwingend vor Ort regional abgestimmt zu entwickeln und dafür sind die Care Share-Verbünde aufzubauen. Die Digitalisierung unterstützt dabei mit ihren Instrumenten, wie z. B. die elektronische Patientenakte, Telekonsile und Videosprechstunden, um ein neues Miteinander im Versorgungsprozess aufzubauen. Ein umfassendes, neues Care Share-Gesundheitsrecht würde sicherstellen, dass künftig der medizinische, pflegerische oder therapeutische Fortschritt beim Menschen mit Versorgungsbedarf ankommt.

„Für eine gelingende Ambulantisierung sind nicht nur die ärztlichen Leistungen zu thematisieren, sondern auch die Leistungen der beruflichen Fachpflege, der Therapeutenschaft und der übrigen Gesundheitsfachberufe, die aus dem stationären Sektor in die wohnortnahe Versorgung auszulagern sind.“

Was bedeutet Care Share 13 für die Kranken- und Pflegekassen?

Care Share 13 bedeutet einen historischen Umbau der Kassenwelt, der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung, die sich in Care Share-Organisationen weiterentwickeln. Was würde uns das Jahr 2045 heute sagen, wenn es die bestehende Kassenwelt ansieht? Wir sind in der Vergangenheit stehen geblieben: Die Kassen sammeln das Geld ein und bezahlen die Leistungserbringer nach den geschlossenen Versorgungsverträgen. Wenn sie an der Leistungserbringung zweifeln, schalten sie den Medizinischen Dienst (MD) als ihren Sachverstand für die Abrechnungsprüfung ein.

Das, was das Jahr 2045 gerade beschrieben hat, ist der Reichsversicherungsmodus aus dem Anfang der 1900er Jahre, der im Jahr 1989 in das Sozialgesetzbuch SGB V (Krankenversicherung) überführt wurde. Dabei wird die Gesundheitsversorgung als individuelle Kassenleistung gesehen und es wird nicht zwischen Produkt- und Dienstleistungen unterschieden. Allerdings können Dienstleistungen wie ärztliche, pflegerische oder therapeutische Leistungen nicht einfach nur mehr vergütet werden, denn die Bereitstellung, die Zurverfügungstellung durch Ausbildung, Planung und moderner Arbeitsteilung sind heute für alle Gesundheitsberufe genauso wichtig. Das aber findet derzeit nicht statt, denn bislang werden nur die ambulant verfügbaren Arztsitze gezählt. Arztsitze können jedoch alleine heute keine Versorgungsinfrastruktur als Daseinsvorsorge sichern.

Nur durch eine gesundheitsrechtliche Neukonfiguration können sowohl die Krankenkassen als auch die Leistungserbringer aus diesem längst hinfälligen Modus herauskommen.

„Gesetzliche und private Krankenversicherungen entwickeln sich zu Care Share-Organisationen weiter.“

Vielen Dank für das interessante Gespräch.

Im zweiten Teil des Interviews vertiefe ich mit Sonja Laag, was Care Share 13 für die Kassenwelt bedeutet. Lesen Sie jetzt, warum auch die Transformation der Kassen für eine am Gemeinwohl orientierte Daseinsvorsorge wichtig ist.

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